Presse-Mitteilung Mai 2006

Elektronische Arzneimittelinformationsmedien: Chancen (v)erkannt?

Im Ausland haben elektronische Informationssysteme ihren Nutzen in der Arzneimitteltherapie längst bewiesen. Sie wären auch eine Voraussetzung für den Erfolg einer Gesundheitskarte, doch fehlen sie in Deutschland weitgehend.

Einer 74-jährigen Patientin mit Herpes zoster verschreibt der Arzt Aciclovir. Sein Arzneimittelinformationssystem identifiziert Aciclovir als hauptsächlich renal eliminierten Arzneistoff, berechnet die Nierenfunktion der Patientin, erkennt den Bedarf einer Dosisreduktion, prüft, ob das ausgewählte Präparat in einer kleineren Wirkstärke vorhanden ist oder ob es gegebenenfalls geteilt werden darf. Der gesamte Vorgang hat nur wenige Sekunden gedauert. Das ist keine Utopie, sondern die Realität im Ausland und vereinzelt bereits an einigen deutschen Kliniken. Warum gibt es solche Systeme in Deutschland nicht flächendeckend?

Variabilität braucht Individualisierung

Patienten werden heute älter als früher, Multimorbidität nimmt zu, und die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Arzneimitteln gewinnt an Bedeutung. Aus der Verschiedenartigkeit der Patienten entsteht die Notwendigkeit einer Individualisierung der Arzneimitteltherapie, um maximale Wirksamkeit und Sicherheit zu erreichen. Individuelle Dosisanpassungen sind beispielsweise bei Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Interaktionen oder genetischer Variabilität ebenso notwendig wie bei der Behandlung von Betagten oder Kindern. Allein aufgrund von Wechselwirkungen können 400fache Dosierungsunterschiede notwendig werden, was häufig bereits an galenische Grenzen der Dosierbarkeit stößt. Dies macht deutlich, wie dringend diese Faktoren sowohl in der Klinik als auch in der Praxis erkannt und berücksichtigt werden müssen.
Die Definition der individuell richtigen Dosis ist komplex. Sie erfordert die Berücksichtigung vieler Faktoren mit wechselnder Gewichtung in immer neuen Kombinationen und belastet so den ärztlichen Alltag mit zeitaufwendigen Handlungen wie Nachschlagen in Büchern oder Berechnungen, die nicht zwingend von einem Arzt ausgeführt werden müssten; der Einsatz elektronischer Hilfen würde Zeit sparen und wäre weniger fehlerträchtig.
Absolute Kontraindikationen und Allergien gegen Arzneimittel werden nicht erkannt - Nebenwirkungen sind die Folge. Bei 0,5 Prozent der Patienten werden Kombinationstherapien durchgeführt, deren potenzielle Wechselwirkungen nicht beherrschbar sind. Dezimalfehler treten auf, besonders häufig bei der Dosierung für Kinder, wodurch es zu Fehldosierungen im logarithmischen Bereich kommt. Die genetische Variabilität, zum Beispiel durch Enzymdefekte, wird nur in Ausnahmefällen berücksichtigt, kann aber bei Nichtbeachtung in der Arzneimitteltherapie tödliche Folgen haben. Gerade bei älteren Patienten ist eine Niereninsuffizienz ein häufiges Problem, das der Dosisindividualisierung bedarf. Aber nur bei einem Drittel der betroffenen Patienten werden im klinischen Alltag die Dosierungen der Nierenfunktion angepasst; die anderen werden mehrheitlich überdosiert. All diese Mängel gehen mit potenziellen Risiken für den Patienten einher und haben direkte und indirekte Kosten zur Folge. Allein die fehlende Berücksichtigung der Nierenfunktionsstörung führt bei erwachsenen Patienten zu einer Verlängerung der Hospitalisationsdauer von durchschnittlich fünf Prozent pro Patient. Daraus ergibt sich ein erhebliches Einsparpotenzial, das bereits mit einer einzelnen Maßnahme erwirtschaftet werden könnte.

Informationslücken

Die Fachinformation ist die Hauptinformationsquelle für den niedergelassenen Arzt. Aber diese zulassungsrechtlich relevante Informationsquelle ist lückenhaft, wodurch die Informationsbeschaffung erschwert und unzuverlässig wird. So sind Wechselwirkungen zwischen zwei Arzneimitteln beispielsweise in 16 Prozent der Fälle nicht in beiden Fachinformationen beschrieben. Es müssten also grundsätzlich beide Fachinformationen einer Kombination von zwei Arzneimitteln gelesen werden. Da Langzeitpatienten bereits ambulant häufig mit fünf (= zehn Kombinationspaare) und im Krankenhaus oft mit mehr als zehn Arzneimitteln (= 45 Paare) behandelt werden, ist diese Form der Informationsbeschaffung schwer in die ärztliche Routine einzugliedern.
In der Fachinformation gibt es zudem für die meisten Arzneimittel keine Information zur Dosierung bei Niereninsuffizienz. Außerdem fehlt eine praxisnahe Risikoklassifizierung für den Einsatz von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit, die systematisch den Kenntnisstand zu Einzelsubstanzen anstelle von Substanzklassen vermittelt und die Risiken zeitabhängig, also getrennt für die einzelnen Trimester der Schwangerschaft, aufführt. Auch Informationen zur Teilbarkeit sind nur sporadisch vorhanden, obwohl ein Viertel der verschriebenen Tabletten in Deutschland geteilt wird. Entsprechend häufig ist unangebrachtes Teilen von festen galenischen Formen. Tatsächlich teilt heute ein Prozent der deutschen Bevölkerung Tabletten, die nicht geteilt werden dürfen, mit allen Risiken, wie zum Beispiel der unkontrollierten Freisetzung des Wirkstoffs bei entsprechender Zerstörung der Retardgalenik. Informationen zur Teilbarkeit von nicht teilbaren Arzneimitteln fehlen allerdings nicht nur in der Fachinformation, sondern auch in mehr als 60 Prozent der Gebrauchsinformationen (Beipackzettel). Außerdem sind noch immer Tabletten mit einer so genannten Schmuckkerbe auf dem Markt, die dem Patienten eine vermeintliche Teilbarkeit suggerieren.
Neben diesen verordnungsrelevanten Parametern finden sich bislang kaum strukturierte Informationen zur Applikation. So ist eine Berücksichtigung möglicher Interaktionen von Arzneimitteln mit der Nahrung oder Nahrungsergänzungsmitteln schwierig, weil strukturierte Informationen hierzu nicht vorhanden oder schlecht zugänglich sind. Auch die Zermörserbarkeit von Arzneimitteln oder Inkompatibilitäten von parenteralen Darreichungsformen können deswegen bei der Verordnung oft nicht berücksichtigt werden.

Elektronische Lösungen im Ausland...

Die Vielfalt bekannter Medikationsfehler zeigt, wie verschiedenartig wirksame Vermeidungsstrategien sein müssen. Häufig müssen für die adäquate Behandlung große Datenmengen durchsucht und Berechnungen angestellt werden, also fehleranfällige Tätigkeiten, die klassischerweise von einem Computer verlässlicher und um Größenordnungen schneller durchgeführt werden als durch Menschen. Elektronische Systeme haben deshalb das Potenzial, die komplexe und vielschichtige Wissensgrundlage einer Therapieentscheidung ohne Zeitverzug direkt beim Patienten verfügbar zu machen. Sofern sie gut den lokalen Prozessen angepasst und im klinischen Alltag validiert wurden, haben sich elektronische Arzneimittelinformationssysteme zur Verordnungsunterstützung vor allem im angloamerikanischen Raum als effektive und im Kontext der DRGs (Diagnosis Related Groups) auch als effiziente Lösungsstrategien erwiesen. Diese sind besonders wirksam, wenn sie in die elektronische Verschreibungsoberfläche integriert sind und Warnungen unmittelbar in den Verordnungsprozess einfließen lassen. Dadurch wird die ärztliche Leistung in vielen Aspekten positiv unterstützt. So werden Leitlinien besser eingehalten, unerwünschte Doppelverordnungen eliminiert, Über- und Unterdosierungen vermieden und Allergien und andere wichtige Patientendaten bei der Verordnung berücksichtigt. Schließlich führt dies nachweislich zur Verkürzung der Hospitalisationsdauer, zur Senkung der Behandlungskosten und zur Verringerung unerwünschter Ereignisse. Der Einsatz elektronischer Arzneimittelinformationssysteme konnte in vielen Fällen Fehler wirksam vermeiden, jedoch ist eine abschließende Beurteilung des Einflusses gegenwärtig verfügbarer Systeme auf klinische Endpunkte heute noch nicht möglich. Allerdings spricht vieles dafür, dass vermiedene Fehler auch vermiedene Risiken sind.

... und in Deutschland

Auch in Deutschland wäre ein Informationssystem wünschenswert, das nicht nur standardisierte (Fach-)Informationen bereitstellt, sondern die dosierungsrelevanten Besonderheiten der Patienten und die wichtigen Quellen für Medikationsfehler berücksichtigt. Durch die Zusammenführung aller relevanten Daten auf einer Verordnungsplattform und die Verknüpfung von Patienten-, Arzneimittelmarkt- und Wirkstoffdaten eröffnet sich die Möglichkeit, inhaltlich und zeitlich genau dann die benötigten Informationen verfügbar zu machen, wenn sie gebraucht werden: bei der Verordnung am Patienten.
Die Informationen müssen situationsgerecht zur Verfügung stehen, was unter anderem bedeutet, dass möglichst wenig unzutreffende Warnungen generiert werden sollten. So darf beispielsweise kein Hinweis zum Stillen bei der Arzneimittelverschreibung für Männer erfolgen. Situationsgerecht heißt aber auch, dass Systeme das gerade vorliegende Krankheitsbild berücksichtigen, etwa um Kontraindikationen zu verhindern. Wären die zugelassenen Indikationen einschließlich der Dosierungen elektronisch kodiert, könnten sogar individuelle Dosisempfehlungen vorgeschlagen werden.
Vielleicht das größte Hindernis auf dem Weg zu brauchbarer elektronischer Unterstützung ist das Fehlen strukturierter, also eindeutig definierter und dadurch computerlesbarer Daten auf vielen Informationsebenen. Das betrifft vor allem die Formulierung der gesetzlich bindenden Texte zum bestimmungsgemäßen Einsatz eines Arzneimittels, also die Fachinformation. Von den Zulassungsbehörden gibt es keine ausreichend strikten Vorgaben, wie Informationen mit Relevanz für Dosierung und Applikation zu formulieren sind, welche Datenfelder zu bestücken sind und welcher Wortschatz (Thesaurus) darin anzuwenden wäre. Ebenso wenig gibt es eine einheitliche Semantik in den Fachinformationstexten. Folglich fehlen kongruente Bezeichnungen für dieselbe Indikation oder Kontraindikation beispielsweise nach ICD-10. Dosierungsinformationen sind nicht standardisiert oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen nicht einheitlich bezeichnet, obwohl dies zum Beispiel mit der MedDRA(Medical Dictionary for Regulatory Activities)-Kodierung möglich wäre. Synonyme wie Nausea oder Vomitus innerhalb ein und derselben Fachinformation könnten so verhindert werden. Auch das Management von Risiken ist in keiner Weise strukturiert erfasst. Angaben, dass ein Arzneimittel mit Vorsicht anzuwenden sei, helfen in der konkreten therapeutischen Situation nicht weiter. Hier sind Gesetzgeber, Behörden, die pharmazeutischen Unternehmer, aber auch Ärzte und Apotheker gefordert, die Grundlagen für eine flächendeckende Qualitätssicherung des kostenintensiven Prozesses Pharmakotherapie zu legen.

Chancen für die Gesundheitskarte

Wir sind schlecht gerüstet für den Verschreibungsalltag durch elektronische Unterstützung. Während das Gros der therapierelevanten Informationen bereits bei Zulassung vorhanden ist und in die Fachinformation einfließt, ist die Art der Darstellung und Strukturierung nicht mehr zeitgemäß und nicht den Möglichkeiten neuer Medien angepasst. Während die Fachinformation die juristischen Rahmenbedingungen des bestimmungsgemäßen Gebrauchs setzt, wird gleichzeitig wenig unternommen, deren praktische Umsetzung zu erleichtern.
Eine Ausnahme stellt die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) dar. Derzeit noch im pilotierten Einsatz ist ihre flächendeckende Anwendung mittlerweile in greifbare Nähe gerückt. Ziel der elektronischen Krankenversichertenkarte nach §§ 291 und 291 a SGB V ist die Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung. Sämtliche in der Arzneimittelversorgung Beteiligten vonseiten der Krankenkassen, Krankenhäuser, Ärzte und Apotheker müssen danach die Schaffung der erforderlichen Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur vereinbaren, insbesondere für die Einführung der eGK, des elektronischen Rezepts und der elektronischen Patientenakte. Damit sind alle Verantwortlichen im Arzneimittelsektor gefordert, die Weichen in Richtung innovativer elektronischer Systeme zu stellen. Auch hier gilt, dass es zu keiner Qualitätsverbesserung kommen wird, wenn die Daten auf der Karte nicht mit (strukturierten) Wissensbasen verbunden werden können. Eine Übersicht, wie ein gut geeignetes Konzept im Vergleich zu einem weniger geeigneten gestaltet sein sollte, geben die Grafiken 1 und 2.
Mittels elektronischer Systeme ist auch die Einhaltung von Gesetzen, wie des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) oder § 115c SGB V (Angabe mindestens eines preisgünstigeren Therapievorschlags im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung), erstmals möglich. Zurzeit können diese Vorgaben systematisch und flächendeckend nur wenige Kliniken erfüllen. Lediglich durch geeignete Software ist es dem entlassenden Arzt möglich, mit vertretbarem Aufwand und tagesaktuell die gesetzlichen Vorgaben für die ambulante Fortführung der Arzneimitteltherapie im Entlassbrief zu berücksichtigen.

Grafik 1: In einfachen elektronischen Systemen stehen für den Verordnungsprozess (gestrichelter Pfeil) lediglich Patienten- und Marktdaten zur Verfügung. Eine individualisierte Qualitätssicherung ist somit nicht möglich. Grafik 2: Eine optimale elektronische Lösung vernetzt über Thesauri (Th) in einem qualitätsgesicherten Verordnungsprozess (gestrichelter Pfeil) Patientencharakteristika mit einer Entscheidungshilfe und ermöglicht damit die Qualitätssicherung.

Rezept für Deutschland

Ein generelles Konzept zur Strukturierung, das auch das Potenzial hat, Medikationsfehler zu vermeiden, muss entwickelt und umgesetzt werden. Diese Strukturierung würde im Idealfall im Arzneimittelgesetz geregelt, von den Behörden (Bundesgesundheitsministerium, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Paul-Ehrlich-Institut) koordiniert und unter Einbeziehung von Fachspezialisten aus Medizin und Pharmazie umgesetzt. Für alle fehleranfälligen Prozesse der Arzneimitteltherapie sollten dadurch die Daten verfügbar gemacht werden, sodass sie in kontinuierlich aktualisierter Form bereitgestellt und ohne großen Aufwand genutzt werden können.
Für alle in der Arzneimittelherstellung, -zulassung, -therapie und -abgabe Beteiligten müsste es Anreiz genug sein, die Herausforderungen in ihrem Verantwortungsbereich anzugehen, um eine bessere Versorgung der Patienten zu erreichen. Eine Qualitätssicherung der Arzneimitteltherapie mit systematisch strukturierten Daten ist selbstverständlich erst dann möglich, wenn elektronische Hilfsmittel für die Verordnung auch tatsächlich eingesetzt werden. Hierfür müssten Anreize geschaffen werden, die auf breitere Zustimmung als etwa das Bonus-Malus-System im aktuell diskutierten AVWG stoßen. Anreize nichtfinanzieller Art könnten für Ärzte auch sein, wenn sie durch elektronische Systeme von organisatorischen Aufgaben entlastet werden. Anfragen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen könnten sich durch Nutzung qualitätssichernder Arzneimittelinformationssysteme erübrigen und dadurch Kosten eingespart werden, die dann direkt der Versorgung der Patienten zugute kommen sollten. Vielleicht der wichtigste Anreiz zur künftigen Entwicklung und damit Nutzung solcher Systeme wäre allerdings, dass Daten ohne Auflagen kostenfrei und breit verfügbar gemacht werden, das heißt ihre freie Verbreitung, ähnlich wie für die Fachinformation heute schon, gesetzlich gesichert wird.
Vieles spricht dafür, dass wissensbasierte Arzneimittelinformationssysteme die Verordnungsqualität verbessern, Kosten einsparen und helfen, gesetzliche Vorgaben zu erfüllen. Dabei kommen die besonderen Vorteile elektronischer Systeme zum Tragen, darunter das Suchen und die Sortierung großer Datenmengen nach bestimmten Kriterien, die korrekte und rasche Berechnung selbst komplexer mathematischer Formeln und die flächendeckende kontinuierliche Nutzung in elektronischen Netzwerken. Ein elektronisches System macht viele Anforderungen in der individualisierten Arzneimitteltherapie erst mit vertretbarem Aufwand praktisch umsetzbar. Die Chance im Zuge der Einführung der Gesundheitskarte sollte genutzt werden, um die Vorteile innovativer Arzneimittelinformationssysteme in der Breite verfügbar zu machen.

Stufenplan zur flächendeckenden Umsetzung elektronischer Arzneimittelinformationssysteme

1. Eine interdisziplinäre Steuerungsgruppe (wie auch im SBG V für die elektronische Gesundheitskarte gefordert) wird eingerichtet. 2. Datenfelder mit standardisiertem Wertebereich werden definiert und die Datenstruktur spezifiziert.
3. Einheitliche Bezeichnungen beziehungsweise Thesauri (Terminologiesysteme) werden definiert.
4. In enger Abstimmung zwischen Zulassungsbehörden und pharmazeutischen Unternehmern müssen alle therapeutisch relevanten Informationen eingepflegt und anschließend regelmäßig aktualisiert werden.
5. Sinnvolle Anreize zur praktischen Umsetzung für alle Leistungserbringer im Arzneimittelsektor, wie Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser und Pharmaindustrie, werden geschaffen.